Planilla de prematrícula:

Solicitud de prematrícula

Título del curso:

Tipo de superación:             _ Diplomado
                                           _ Entrenamiento Posgrado                                           _    Posgrado

                                              Curso

                                 ____      Taller

Fecha prevista:

Horario:

Total créditos:

Datos del solicitante

Nombres y apellidos:

Sexo:  _____ M
           _____ F

Edad:

Profesión:

Año de graduación:

Categoría  Científica Docente:

___ Prof. Titular

___ Prof. Auxiliar

___ Asistente

___ Instructor

___ Investigador Titular

___ Investigador Auxiliar

___ Investigador Agregado

___ Aspirante a Investigador

___ otros

Labor que desempeña:

Años de experiencia:

Dirección particular:

Teléfono particular:

e-mail

Datos del Centro de trabajo

Centro que solicita:

Dirección:

Organismo:

Teléfono de capacitación:

e-mail:

Datos del funcionario del organismo que autoriza la solicitud

Nombre y apellidos:

Cargo:

Firma y cuño

Teléfono:

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