Nombres y Apellidos: ___________________________________________________
Provincia: ________________________________
No. Carnet de Identidad: _________________________
Centro de Trabajo: _____________________________________________________
Teléfono (trabajo): ___________________________
Teléfono (casa): ______________________________
e-mail: ______________________________________
Dirección particular: ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Cantidad de Trabajos: _________
Nombre del Trabajo: ____________________________________________________________________
Opta por el premio de: __________________________________________________________________
Nombre del Trabajo: ____________________________________________________________________
Opta por el premio de: __________________________________________________________________
Nombre del Trabajo: ____________________________________________________________________
Opta por el premio de: __________________________________________________________________
Firma: