Nombres y Apellidos: ___________________________________________________

Provincia: ________________________________

No. Carnet de Identidad: _________________________

Centro de Trabajo: _____________________________________________________

Teléfono (trabajo): ___________________________

Teléfono (casa): ______________________________

e-mail: ______________________________________

Dirección particular: ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Cantidad de Trabajos: _________                               

Nombre del Trabajo: ____________________________________________________________________

Opta por el premio de: __________________________________________________________________

Nombre del Trabajo: ____________________________________________________________________

Opta por el premio de: __________________________________________________________________

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